BAYANDA PELVİK ORGAN SARKMASI (POP)
Prof. Dr. Bülent Çetinel
Bayanda mesane (idrar kesesi), rektum (kalın barsağın en son kısmı), rahim ve barsağın her hangi bir kısmının bir arada yahut tek olarak vajenin (kadın yolu) ön, art duvarı yahut kubbesinden sarkması pelvik organ sarkması (POP) olarak isimlendirilir (Şekil 1) . Bu durum bayanda idrar kaçırma, tutuk idrar yapma, pelvik bölgede rahatsızlık ve sarkma hissi, yürürken zorlanma, sık idrar yolu iltihapları ve cinsel fonksiyon bozuklukları üzere rahatsızlıklara yol açabilir.
Her ne kadar toplumda POP görülme sıklığını belirlemek pek sıkıntı ise de bu mevzu ile ilgili yapılan çalışmalarda bayanların %30-45’inde POP olduğu ve görülme sıklığının çocuk doğurmuş bayanlarda arttığı tespit edilmiştir.
Bayanda POP için risk faktörleri doğum sayısının artması, doğumlarda çocuğun yüksek doğum yüklü olması, yaşlanma ve pelvis tabanını oluşturan kaslarda zayıflık olarak sayılabilir. Bu mevzuyla ilgili bir çalışmada bir çocuğu olan bayanlarda çocuğu olmayan bayanlara bakılırsa POP riski 4 kat, 2 çocuğu olan bayanlarda ise 8 kat fazla olarak bulunmuştur.
POP için en uygun tedavi planlanırken hastanın genel sıhhat durumu, POP’un yol açtığı yakınmalar, ömür kalitesi üstündeki olumsuz tesiri ve POP şiddeti göz önüne alınmalıdır. POP’un aktüel tedavi seçenekleri ameliyat dışı tedaviler, vajen içine yerleştirilen mekanik destekleyiciler (pezzer) ve ameliyat tedavileri formundadır.
Ameliyatı kaldıramayacak yaşlı hastalarda şiddetli sarkmalarda vajene doktor tarafınca yerleştirilen mekanik destekleyiciler hastalara fayda sağlamakla birlikte vajende tahriş, yara ve iltihap oluşturma üzere yan tesirleri bulunmaktadır.
Ameliyatla tedavide temel hedef hastanın pelvis organlarının uygun olağan anatomilerinin sağlanması ve ötürüsıyla idrar yolları, barsak sistemi ve cinsel fonksiyon ile ilgili yakınmalarının ortadan kaldırılmasıdır. Cerrahi tedavi vajen yoluyla ya da karından gerçekleştirebilir, birebir seansta rahim alınabilir ya da alınmayabilir ve çoğunlukla sentetik yahut biyolojik dayanak materyalleri (meşler) kullanılır. Karından gerçekleştirilen POP ameliyatlarında klasik karından açık ameliyat ya da laparoskopik yahut robotik teknikler kullanılabilir. POP cerrahisi sırasında şayet hastanın POP’na eşlik eden idrar tutma kaslarında yetersizliğe bağlı idrar kaçırma durumu da varsa tıpkı seansta askı ameliyatları ile idrar kaçırma da tedavi edilmelidir.
Lakin idrar kaçırmanın sebebi ameliyat öncesi kesinlikle ürodinamik formüllerle ortaya konulmalıdır (bakınız ürodinamik tetkikler). Cerrahi usul seçimi cerrahın tecrübesi, POP’un şiddeti ve tipi (ön, art duvar ya da vajen kubbesi sarkmaları), hastanın yaşı, sıhhat durumu ve ek hastalıklarının olup olmaması bakılırsa yapılır.
Art vajen duvarı sarkmasında çoklukla vajen yoluyla cerrahi tedavi uygulanır ve zayıflamış vajen mukozası çıkartılıp vajen her iki kenarındaki dayanak dokular orta hatta birleştirilir. Art duvar tamirlerinde ekseriyetle meş kullanılmaz. Vajen kubbesinden olan şiddetli sarkmalarda (rahim sarkması yahut rahimi alınmış hastalarda vajen güdüğü sarkması) hem vajinal yoldan birebir vakitte karından cerrahi tedavi biçimleri kullanılmaktadır. Vajen yolundan uygulanan ameliyatlar sakro spinöz tespit (leğen kemiğinde (pelvis) sakrumdan spinal çıkıntıya uzanan bağa vajenin kubbesinin tespit edilmesi) ve 4 kollu sentetik meş kullanılarak vajen kubbesinin asılması ameliyatlarından oluşur. Sakrospinöz tespit ameliyatında meş kullanılmamaktadır. meğer 4 kollu meş uygulanımında çok fazla ölçülerde meş kullanması kelam konusudur.
Bu hususta Amerikan sıhhat kuruluşu FDA 4 kollu meş kullanmasının mümkün ziyanlı yan tesirlerine dair 2011 yılında bir ikaz yayınlamıştır. Vajen kubbesinden olan sarkmalarda karın yolundan uygulanan ameliyat sakrokolpopeksi ameliyatıdır. Bu ameliyatta hastanın rahimi daha önce alınmamışsa rahim korunularak vajen ön ve art duvarına tespit edilen sentetik bir meş aracılığıyla sakrum kemiği ön yüzdeki promontoryum denilen çıkıntıya rahim ve vajen tespit edilir. Şayet rahim daha öncesinden alınmışsa ve sarkan organ vajen güdüğüyse bu kere de bir daha vajen ön ve art yüze yerleştirilen sentetik bir meş aracılığıyla vajen güdüğü sakrum kemiği promontoryum bölgesine tespit edilir (Şekil 4). Sakrokolpopeksi ameliyatları hem klasik karından açık ameliyat sistemi tıpkı vakitte laparoskopik yahut robotik sistemle gerçekleştirilebilir (bakınız açık rahim kollayıcı, robotik rahim esirgeyici ve robotik vajen güdüğü sakrokolpopeksi ameliyatları).
Karından yapılan sakrokolpopeksi ameliyatlarının muvaffakiyet oranları vajinal yoldan yapılan sakrospinöz tespit ameliyatlarından daha yüksek bulunmuştur. Dört kollu meş kullanılarak vajen yoluyla uygulanan sarkma ameliyatlarının orta ve uzun periyot takiplerinde sentetik meşe bağlı önemli komplikasyonlar görüldüğü için bu ameliyatlar konusunda karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Kapsamlı bir ameliyatı kaldıramayacak kadar yaşlı ve ek önemli hastalıkları olan şiddetli sarkması olan ve cinsel alaka çağının haricindeki hastalarda vajenin kapatılması (kolpoklezis) ameliyatı uygulanabilir.
Prof. Dr. Bülent Çetinel
Bayanda mesane (idrar kesesi), rektum (kalın barsağın en son kısmı), rahim ve barsağın her hangi bir kısmının bir arada yahut tek olarak vajenin (kadın yolu) ön, art duvarı yahut kubbesinden sarkması pelvik organ sarkması (POP) olarak isimlendirilir (Şekil 1) . Bu durum bayanda idrar kaçırma, tutuk idrar yapma, pelvik bölgede rahatsızlık ve sarkma hissi, yürürken zorlanma, sık idrar yolu iltihapları ve cinsel fonksiyon bozuklukları üzere rahatsızlıklara yol açabilir.
Her ne kadar toplumda POP görülme sıklığını belirlemek pek sıkıntı ise de bu mevzu ile ilgili yapılan çalışmalarda bayanların %30-45’inde POP olduğu ve görülme sıklığının çocuk doğurmuş bayanlarda arttığı tespit edilmiştir.
Bayanda POP için risk faktörleri doğum sayısının artması, doğumlarda çocuğun yüksek doğum yüklü olması, yaşlanma ve pelvis tabanını oluşturan kaslarda zayıflık olarak sayılabilir. Bu mevzuyla ilgili bir çalışmada bir çocuğu olan bayanlarda çocuğu olmayan bayanlara bakılırsa POP riski 4 kat, 2 çocuğu olan bayanlarda ise 8 kat fazla olarak bulunmuştur.
POP için en uygun tedavi planlanırken hastanın genel sıhhat durumu, POP’un yol açtığı yakınmalar, ömür kalitesi üstündeki olumsuz tesiri ve POP şiddeti göz önüne alınmalıdır. POP’un aktüel tedavi seçenekleri ameliyat dışı tedaviler, vajen içine yerleştirilen mekanik destekleyiciler (pezzer) ve ameliyat tedavileri formundadır.
Ameliyatı kaldıramayacak yaşlı hastalarda şiddetli sarkmalarda vajene doktor tarafınca yerleştirilen mekanik destekleyiciler hastalara fayda sağlamakla birlikte vajende tahriş, yara ve iltihap oluşturma üzere yan tesirleri bulunmaktadır.
Ameliyatla tedavide temel hedef hastanın pelvis organlarının uygun olağan anatomilerinin sağlanması ve ötürüsıyla idrar yolları, barsak sistemi ve cinsel fonksiyon ile ilgili yakınmalarının ortadan kaldırılmasıdır. Cerrahi tedavi vajen yoluyla ya da karından gerçekleştirebilir, birebir seansta rahim alınabilir ya da alınmayabilir ve çoğunlukla sentetik yahut biyolojik dayanak materyalleri (meşler) kullanılır. Karından gerçekleştirilen POP ameliyatlarında klasik karından açık ameliyat ya da laparoskopik yahut robotik teknikler kullanılabilir. POP cerrahisi sırasında şayet hastanın POP’na eşlik eden idrar tutma kaslarında yetersizliğe bağlı idrar kaçırma durumu da varsa tıpkı seansta askı ameliyatları ile idrar kaçırma da tedavi edilmelidir.
Lakin idrar kaçırmanın sebebi ameliyat öncesi kesinlikle ürodinamik formüllerle ortaya konulmalıdır (bakınız ürodinamik tetkikler). Cerrahi usul seçimi cerrahın tecrübesi, POP’un şiddeti ve tipi (ön, art duvar ya da vajen kubbesi sarkmaları), hastanın yaşı, sıhhat durumu ve ek hastalıklarının olup olmaması bakılırsa yapılır.
Art vajen duvarı sarkmasında çoklukla vajen yoluyla cerrahi tedavi uygulanır ve zayıflamış vajen mukozası çıkartılıp vajen her iki kenarındaki dayanak dokular orta hatta birleştirilir. Art duvar tamirlerinde ekseriyetle meş kullanılmaz. Vajen kubbesinden olan şiddetli sarkmalarda (rahim sarkması yahut rahimi alınmış hastalarda vajen güdüğü sarkması) hem vajinal yoldan birebir vakitte karından cerrahi tedavi biçimleri kullanılmaktadır. Vajen yolundan uygulanan ameliyatlar sakro spinöz tespit (leğen kemiğinde (pelvis) sakrumdan spinal çıkıntıya uzanan bağa vajenin kubbesinin tespit edilmesi) ve 4 kollu sentetik meş kullanılarak vajen kubbesinin asılması ameliyatlarından oluşur. Sakrospinöz tespit ameliyatında meş kullanılmamaktadır. meğer 4 kollu meş uygulanımında çok fazla ölçülerde meş kullanması kelam konusudur.
Bu hususta Amerikan sıhhat kuruluşu FDA 4 kollu meş kullanmasının mümkün ziyanlı yan tesirlerine dair 2011 yılında bir ikaz yayınlamıştır. Vajen kubbesinden olan sarkmalarda karın yolundan uygulanan ameliyat sakrokolpopeksi ameliyatıdır. Bu ameliyatta hastanın rahimi daha önce alınmamışsa rahim korunularak vajen ön ve art duvarına tespit edilen sentetik bir meş aracılığıyla sakrum kemiği ön yüzdeki promontoryum denilen çıkıntıya rahim ve vajen tespit edilir. Şayet rahim daha öncesinden alınmışsa ve sarkan organ vajen güdüğüyse bu kere de bir daha vajen ön ve art yüze yerleştirilen sentetik bir meş aracılığıyla vajen güdüğü sakrum kemiği promontoryum bölgesine tespit edilir (Şekil 4). Sakrokolpopeksi ameliyatları hem klasik karından açık ameliyat sistemi tıpkı vakitte laparoskopik yahut robotik sistemle gerçekleştirilebilir (bakınız açık rahim kollayıcı, robotik rahim esirgeyici ve robotik vajen güdüğü sakrokolpopeksi ameliyatları).
Karından yapılan sakrokolpopeksi ameliyatlarının muvaffakiyet oranları vajinal yoldan yapılan sakrospinöz tespit ameliyatlarından daha yüksek bulunmuştur. Dört kollu meş kullanılarak vajen yoluyla uygulanan sarkma ameliyatlarının orta ve uzun periyot takiplerinde sentetik meşe bağlı önemli komplikasyonlar görüldüğü için bu ameliyatlar konusunda karar verirken çok dikkatli olunmalıdır. Kapsamlı bir ameliyatı kaldıramayacak kadar yaşlı ve ek önemli hastalıkları olan şiddetli sarkması olan ve cinsel alaka çağının haricindeki hastalarda vajenin kapatılması (kolpoklezis) ameliyatı uygulanabilir.